よくある質問

扶養認定について

家族が会社を退職しました。数ヵ月後に雇用保険の失業等給付金を受給する予定です。いつから扶養家族として認められますか。

受給開始前と受給開始後で認定できるかどうかが異なります。受給開始までの間、被扶養者認定は可能です。受給が始まり、受給金額(基本手当日額)が扶養認定基準以上の金額を受給開始した場合は、被扶養者から外す手続きをして下さい。

受給金額(基本手当日額)が
・60歳未満→3,612円以上
・60歳以上又は障害厚生年金受給者→5,000円以上
の場合は扶養認定基準を満たさなくなりますので抹消届を提出してください。
~手続きに必要な書類~ ※必要に応じて追加で提出書類をお願いする場合があります。
・認定するとき:被扶養者認定届、戸籍謄本、住民票、所得証明書、健康保険資格喪失証明書、雇用保険受給資格者証(両面コピー)、←まだお手元にない場合はハローワークで手続きを行なった際にもらえる「基本手当の支給の流れ」等
・扶養から外すとき:被扶養者抹消届、雇用保険受給資格者証(両面コピー、支給開始日がわかるもの)、保険証

※受給開始日にて抹消となります。お早めに手続きをお願いします。受給開始日(抹消日)以降に、受診している場合は、医療費等保険給付費についてもさかのぼって請求させていただきます。

妻が出産を控えて退職しました。雇用保険は出産後に受給予定です。被扶養者の認定手続き方法は?

退職後、収入が扶養認定収入限度額内であれば退職日の翌日から手続きが可能です。雇用保険受給延長手続き(退職1ヵ月経過後に手続き可能)を行い、「受給期間延長通知書」を入手してください。

~手続きに必要な書類~ ※追加で提出書類をお願いする場合があります。

被扶養者認定届、戸籍謄本、住民票、所得証明書、健康保険資格喪失証明書、離職票1.2の写し、受給期間延長通知書(写し)←まだお手元にない場合は母子手帳(名前、予定日が分かる面の写し)

税法上の扶養になっているのに、なぜ健保組合の被扶養者の資格確認をするのですか?

税法上の扶養と健康保険の被扶養者は、全く異なるものです。
税法上の扶養は過去一年間の収入(年末にその年の1月から12月までについて判断する)の課税対象収入で判断しますが、健康保険の被扶養者は今後将来に向かって収入がどうなるかで判断し、課税・非課税に関係なく、すべての総収入が基準の対象になりますので、税法上の扶養になっていても、健康保険の被扶養者の資格がない場合があります。そのため税法上の扶養になっている方も、健康保険の被扶養者資格確認の対象となります。

収入がある方の資格確認においては、毎月資格確認を行うことは無理があるため、前年の収入が記載された所得証明書が交付される6月頃から、前年の収入と今後の収入見込みを検認しています。

扶養認定中の家族が、年途中の8月からパートを始めました。年末までの収入は130万円を超えないので引き続き被扶養者として認定は可能ですか?

1ヵ月の収入が108,334円未満であり、かつ被保険者の収入の1/2以下であれば引き続き認定は可能です。8月から12月の収入が130万円未満であれば良いわけではありませんので注意が必要です。 また、働き始めた場合は給与収入の大小に関係なく必ず健保組合に申し出てください。 ※給与収入は交通費等を含む総収入です。

~手続きに必要な書類~
被扶養者継続認定届、雇用契約書(月収が計算できるもの)

扶養認定中の家族はパート勤務のため、月収は変動給です。忙しい月は108,334円(130万円の1/12)を超える月もありますが、その他の月で調整して1年間では130万円未満となるよう気をつけています。このまま被扶養者として認定を受け続けることはできますか?

パートやアルバイトのように月を単位として得られる収入は、年額に加えて月額でも認定の可否を判断いたします。よって、年額が130万円未満であっても、月額が108,334円以上ある場合は、基本的にはその月は扶養条件に合っていないため取り消しとなります。しかし、108,334円を超える月と超えない月が短期間に交互にあり、認定と認定取消をその都度繰り返し行うと、加入する健康保険もその都度変更することになりとても大変です。このため、月額が108,334円以上となることが複数月あった場合は恒常的なものと判断し、認定を取り消すこととなります。

当健保では連続する12か月のうち、限度額を超える月が連続であった場合は限度額を超えた月の初月の1日、連続ではないが4回以上あった場合は4回目の月の1日で資格を抹消としています。ただし、1か月の収入が17万円以上の月が2回以上あったときは2回目の月の1日にて抹消、1か月の収入が216,668円以上あった場合はその月の1日にて抹消となります。

妻と子と離婚前提で別居となりました。このまま被扶養者として認定してもらえますか?

健保が定める額を仕送りしている場合は継続認定できます。妻が実家に戻り、親と妻の収入で生計を立てている場合など、経済的な援助をしていない場合は被扶養者資格を失うことになります。

今後は仕送り証明書や妻の所得証明書などの提出が必要となります。提出が出来ない場合は被扶養者の資格確認が出来ないということになり、被扶養者資格を失うことになりますので、健保から依頼があったときは提出できるようにしておいてください。

※住所変更届の提出も必要です。

両親のうち、どちらか一方だけを被扶養者にすることはできますか?

夫婦は民法752条により「同居して助け合い、扶助し合う義務」があることから、強い生計維持関係があります。ご両親夫婦の生活実態、生計維持関係を調査の上、両親のうち、どちらか一方の収入が限度額未満でも、ご両親の収入を合計すると、被保険者からの生計費支援がなくても、生計が維持できると判断した場合は、被扶養者と認められません。

また、退職された両親で、収入は限度額以内でも貯蓄や退職金で生計を維持している場合も、被保険者との生計維持関係は認められませんので、被扶養者にはなれません。

被保険者が主として生計を維持していることが被扶養者の加入条件の1つです。

妻が親から500万円の不動産相続を受けました。被扶養者の資格は抹消しないといけませんか?

その相続が1年だけであれば継続して認定します。複数年に渡って受けられる場合は抹消となります。

保険証、その他について

保険証を紛失してしまいました。どうしたらいいでしょうか?

「健康保険証 再交付申請書」に記入し、職場の庶務担当者へ提出してください。健保受付後、保険証を再発行します。

引越しをしました。健保に届出は必要ですか?

住所変更届の提出が必要です。添付書類は不要です。

保険証裏面の住所欄はご自身でラベルシール等で修正をお願いいたします。

被保険者と被扶養者が別々に暮すことになりました。何か届け出は必要でしょうか?

家族においても住所変更届の提出は必要です。

また、別居になると、扶養関係が維持されているか、確認のため別途添付書類が必要な場合があります。

今月末で2年間の任意継続期間が終了するのですが、この後どのような手続きをとればよいのでしょうか?

保険証に記載されている資格喪失予定日から2週間以内に、お住まいの市区町村役場で国民健康保険の加入手続きをしてください。その際、資格喪失日確認のため保険証が必要になります(その他必要なものは、別途市区町村役場にお問合せ下さい)。

手続きが終わり次第、保険証を郵送で健康保険組合へ返納してください。

保険料について

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(自己負担限度額は所得によって異なります)。さらに名古屋鉄道健康保険組合では、これに加え付加給付制度があります。

高額療養費は自動払いのため、申請手続きは不要です。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が支給対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故(第三者行為)では健康保険証は使えないのですか?

使用はできますが、健康保険組合に「第三者行為による事故届け」をご提出頂くことが条件となります。また、交通事故証明書等、添付書類をお願いする場合もあります。

交通事故に限らず、第三者行為による被害事故では、健康保険組合も加害者に求償権を持ちます。健康保険証を使用される場合は、当事者同士で勝手に示談しないようお願いします。

被扶養者でないと、埋葬料は受けられないのでしょうか。

被保険者本人死亡の場合、給付を受けるには必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、同居で生計維持関係があればよいです。該当者がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。