申請書類一覧

【Word申請書の利用について】

書式の変更は禁止です。変更した書式での申請は、受付けいたしません。ご利用の際はご注意ください。

書類提出上の注意

請求書・申請書内の被保険者印は同一印を使用してください。

在職中の事由については、一部を除いて所属長・事業主の証明が必要です。(事業主印は、健保へ届けてある印を使用してください。)

訂正が必要な場合は印鑑で訂正してください。(修正インク不可。請求者が記入する欄は被保険者の、事業所証明欄は所属長の、保険医証明欄は医師の、それぞれの同一印を使用してください。)

傷病の原因がケガによる時は負傷原因報告書を添付してください。(捻挫・打撲・脱臼・骨折・腰部椎間板障害・靭帯損傷・熱傷等。第三者行為は別途届出が必要です。)

資格喪失している場合または、近々資格喪失予定のある場合は振込先の記入、もしくは振込依頼書を添付してください。

添付書類は請求書・申請書と同一印を使用してください。

請求書・申請書はA4 または A3判です。(人間ドック申込など一部を除き、FAXは認められません。)

書類の締切と支払日

給付金を受ける関係の申請書には、締め日があります。

傷病手当金以外の請求書・申請書:月末締切 → 翌月25日支給

傷病手当金請求書:10日締切 → 当月25日支給

※それぞれの日が土・日・祝日の場合はその前日

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