申請書類一覧

保険証

書類名 Excel、Word PDF 記入例
健康保険証 再交付申請書
氏名・性別・生年月日変更・訂正届
被保険者住所変更届
被保険者証滅失・回収不能届
高齢受給者証滅失・回収不能届
高齢受給者証交付申請書(再交付)

扶養

書類名 Excel、Word PDF 記入例
新規被扶養者認定届
名古屋鉄道(株)以外の方
※この書類はA3でプリントしてください。
新規被扶養者認定届
名古屋鉄道(株)の方
この書類は名古屋鉄道(株)および在籍出向者、名古屋鉄道共済会、名鉄病院、名鉄健保の職員専用です。
※この書類はA3でプリントしてください。
被扶養者継続認定届
※この書類はA3でプリントしてください。
被扶養者抹消届
離職票提出に関する念書  
給与見込額証明書
※雇用契約書がない場合に使用してください。
給与支払額証明書
※給与明細がない場合に使用してください。
資格喪失証明書交付申請書

出産

書類名 Excel、Word PDF 記入例
出産手当金請求書
※この書類はA3でプリントしてください。
出産育児一時金請求書
(直接支払制度等を利用しない場合)
出産育児一時金請求書(差額支給用)
出産費資金貸付申込書兼請求書

病気・けが

書類名 Excel、Word PDF 記入例
療養費支給申請書
療養費支給申請書(はり・きゅう)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)
装具写真(カラー)  
同意書(療養費)    
装具作製確認書    
傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書
※この書類はA3でプリントしてください。
同意書(傷病手当金)※初回のみ  
海外療養費支給申請書
療養費支給申請書別紙
診療明細書 海外様式(医科)
 
療養費支給申請書別紙
診療明細書 海外様式(歯科)
 
同意書(海外療養費)  
移送費支給申請書
第三者行為による事故届
負傷原因報告書
埋葬料(費)請求書
埋葬料(費)委任状    
市区町村の医療費助成に関する届出書
(医療費助成を受けている方)
市区町村の医療費助成に関する届出書
(医療費助成を受けなくなった方)
特定疾病療養受療証交付(再交付)申請書
健康保険限度額適用認定証申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
高額医療費資金貸付申込書兼請求書

退職

書類名 Excel、Word PDF 記入例
任意継続資格取得申請書
任意脱退による資格喪失申出書及び健康保険料還付払戻し請求書

介護保険

書類名 Excel、Word PDF 記入例
介護保険適用除外該当・非該当届

保健事業

書類名 Excel、Word PDF 記入例
人間ドック補助利用申込書    
人間ドック補助WEB申込み
乳がん・子宮がん検診補助金支給申請書    
無料歯科健診 利用申込書(東海4県版)    

歯科健診(東海4県以外)補助金支給申請書

   
禁煙チャレンジ申込用紙    

その他

書類名 Excel、Word PDF 記入例
けんこうポータルID通知書再発行申請書
ジェネリック医薬品「お願いカード」    
銀行振込依頼書