申請書類一覧
保険証
書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
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健康保険証 再交付申請書 | |||
氏名・性別・生年月日変更・訂正届 | |||
被保険者住所変更届 | |||
被保険者証滅失・回収不能届 | |||
高齢受給者証滅失・回収不能届 | |||
高齢受給者証交付申請書(再交付) |
扶養
書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
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新規被扶養者認定届 名古屋鉄道(株)以外の方 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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新規被扶養者認定届 名古屋鉄道(株)の方 この書類は名古屋鉄道(株)および在籍出向者、名古屋鉄道共済会、名鉄病院、名鉄健保の職員専用です。 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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被扶養者継続認定届 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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被扶養者抹消届 | |||
離職票提出に関する念書 | |||
給与見込額証明書 ※雇用契約書がない場合に使用してください。 |
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給与支払額証明書 ※給与明細がない場合に使用してください。 |
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資格喪失証明書交付申請書 |
出産
書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
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出産手当金請求書 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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出産育児一時金請求書 (直接支払制度等を利用しない場合) |
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出産育児一時金請求書(差額支給用) | |||
出産費資金貸付申込書兼請求書 |
病気・けが
書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
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療養費支給申請書 | |||
療養費支給申請書(はり・きゅう) | |||
療養費支給申請書(あんま・マッサージ) | |||
装具写真(カラー) | |||
同意書(療養費) | |||
装具作製確認書 | |||
傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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同意書(傷病手当金)※初回のみ | |||
海外療養費支給申請書 | |||
療養費支給申請書別紙 診療明細書 海外様式(医科) |
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療養費支給申請書別紙 診療明細書 海外様式(歯科) |
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同意書(海外療養費) | |||
移送費支給申請書 | |||
第三者行為による事故届 | |||
負傷原因報告書 | |||
埋葬料(費)請求書 | |||
埋葬料(費)委任状 | |||
市区町村の医療費助成に関する届出書 (医療費助成を受けている方) |
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市区町村の医療費助成に関する届出書 (医療費助成を受けなくなった方) |
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特定疾病療養受療証交付(再交付)申請書 | |||
健康保険限度額適用認定証申請書 | |||
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |||
高額医療費資金貸付申込書兼請求書 |
退職
書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
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任意継続資格取得申請書 | |||
任意脱退による資格喪失申出書及び健康保険料還付払戻し請求書 |
介護保険
書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
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介護保険適用除外該当・非該当届 |
保健事業
書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
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人間ドック補助利用申込書 | |||
人間ドック補助WEB申込み | |||
乳がん・子宮がん検診補助金支給申請書 | |||
無料歯科健診 利用申込書(東海4県版) | |||
歯科健診(東海4県以外)補助金支給申請書 |
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禁煙チャレンジ申込用紙 |
その他
書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
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けんこうポータルID通知書再発行申請書 | |||
ジェネリック医薬品「お願いカード」 | |||
銀行振込依頼書 |